Dermatologia Veterinaria

Dra. Verónica Balazs

Caso clínico: Polo

Este caso clínico es exclusivo para los alumnos universitarios de la Dra. Verónica Balazs. Al resto de los visitantes se les solicita encarecidamente que no realicen comentarios en esta entrada, pues serán borrados.

Pueden continuar comentando libremente en las otras publicaciones, y la doctora les recomienda los “Artículos para Público General” (http://www.dermatologiaveterinaria.cl/category/publicaciones/para-publico-general/) o para profesionales (http://www.dermatologiaveterinaria.cl/category/publicaciones/para-profesionales/).

Polo

Polo, Pastor Suizo, macho, de 3 años de edad, se presentó a la consulta con las lesión que Uds pueden observar en el plano nasal y trufa.

El perro come Eukanuba y no presenta otras lesiones cutáneas ni tiene afectado el estado general.

El problema comenzó al año y medio con una descoloración de la trufa y costras. Un veterinario le inyectó 3 veces corticoides( dosis desconocida por el dueño)y, según el dueño, no notó cambios importantes.

Aspecto lesional al llegar a la consulta

Aspecto lesional al llegar a la consulta

lesión después de limpiar costras

Lesión después de limpiar costras

Lleva dos años con el problema y solamente le colocan bloqueadores solares. No tiene diagnóstico etiológico y el dueño tiene temor que el proceso siga avanzando.

1.- Describan las lesiones

2.-Hagan una lista de los diagnósticos más probables y los  menos probables, pero no imposibles

3.- ¿Qué exámenes sería recomendable realizar para confirmar el diagnóstico?

Recuerden que este caso es para que Uds interactúen entre Uds. y no para que me “hagan la tarea ” o  para que “cumplan”.

A continuación les muestro el correo que me envió el dueño de Polo después de 3 meses de tratamiento.

Doctora Balazs, le escribe el  estudiante de la universidad Mayor que  hace poco le llevó a su  perro, un Pastor Suizo y me dio un diagnóstico presuntivo de Lupus Eritematoso Discoide, desde entonces lo estoy tratando con Cromidin 0.1% (Tacrolimus), una vez al día en la zona de la trufa y el plano nasal, mi consulta es para saber si sigo con el tratamiento tal como lo estoy haciendo o le tengo que dar algún periodo de descanso a la zona donde aplico el fármaco, las fotos que le adjunto ya son con 3 meses y fracción de tratamiento. De antemano le agradezco y esperando una pronta respuesta se despide atentamente Enzo.

Polo

plano nasal

22 Comments

  1. 1) Se observa una lesión alopecica con despigmentación y eritematosa.

    2) diagnósticos mas probables:
    – Lupus eritematoso discoide (fase inicial)
    – dermatitis solar o actínica
    – vitíligo
    – Pénfigo eritematoso

    Menos probable:
    – Lupus eritematoso sistémico ( no estoy segura si éste inicia leve como el discoide y luego se agravan las lesiones)
    -dermatitis de contacto
    – tiña
    -dermatitis atopica

    3) Realizaría una biopsia del área despigmentada para su estudio histopatológico.
    Además un hemograma y perfil bioquímico para descartar lupus eritematoso sistémico.

  2. Valentina : Yo me quedo en silencio, son Uds los que deben discutir si les parece o no……adelante.
    cariños
    Dra Balazs

  3. Hola…
    Concuerdo con Valentina de que la lesion es de tipo alopesica con despigmentacion y presenta eritema ya que se ve de color mas rojo…
    Segun los diagnosticos mas probables que se plantean creo que podria ser lo mas probable un penfigo eritematoso ya que es caracteristico de esta lesion la despigmentacion de la zona nasal y que se exacerba con la exposicion solar, ademas no afecta de forma sistemica al animal y es mas beningna que otras patologias… ademas el animal ya lleva dos años con esta lesion y no ah tenido ni signos sistemicos ni otros signos aparentes… loq ue demuestra que no es una patologia tan grave…como un lupus eritemotoso discoide que puede llegar afectar el cartilago nasal incluso.
    Buenos las pruebas diagnoticas creo que son acordes con la enfermedad siendo muy necesario un histopatologico para dar como diagnostico definitivo el penfigo eritematoso

  4. Hola: Concuerdo con mis compañeras de las lesiones que presenta el paciente: alopecia, inflamacion, eritema y tambien despigmentacion.
    Lo que si no concuerdo es en el prediagnostico que pusieron anteriormente, ya que segun mi percepcion el mas adecuado seria un Lupus eritematoso discoide, por el tipo de lesion que presenta solo en disco nasal y esta patologia se limita principalmente a la cara, por lo que no debiera pasar a ser un Lupus de tipo sistemico por llevar un tiempo en que se presentaron las lesiones. Junto con que tambien las lesiones autoinmunes mas frecuente en el perro son el Lupus eritematoso discoide junto con el Penfigo foliaceo, lo que me orienta un poco tambien al diagnostico.
    Las lesiones por lo que se ve podrian agravarse con la radiacion UV como se presentaria en un LED.
    Como otro prediagnostico por lo dicho anteriormente seria el Penfigo foliaceo, ya que tambien es una patologia frecuente en perro,y son lesiones limitadas principalmente a piel.
    Otro seria el Penfigo eritematoso, ya se dice que es la forma intermedia de penfigo con lupus eritematoso y las lesiones se encuentran en la cara generalmente y tambien las radiacion UV podria agravar el cuadro.
    Pero yo me oriento al prediagnostico de LED.

    El examen complementario que haria seria una histopatologico sacando la muestra de la lesion del disco nasal . Si éste no arrojara los resultados esperados para confirmar un LED realizaria la Prueba de Tzanck para descartar que estemos frente a un Penfigo.

  5. Hola!
    Concuerdo con Maria Jose con que un posible pre diagnóstico podría ser pénfigo foliáceo, principalmente por el tipo de lesión y su ubicación.
    Creo que sería importante preguntarle al dueño si las lesiones se exacerban con el sol, porque dice que le ponen protector solar, pero no especifican si pasa esto o no (profe, nos podría aclarar esto por favor?). Este dato nos podría orientar hacia un pénfigo eritematoso o un LED
    Tengo mis dudas con respecto al LED porque el animal lleva bastante tiempo con el cuadro, y sería de esperar que aparecieran úlceras, y por lo menos yo no logro ver que hayan este tipo de lesiones.
    La verdad es que no logro distinguir muy bien la foto, pero no sé si sería posible realizar la prueba de Tzanck porque no logro ver que hayan pústulas o vesículas intactas.
    Creo que sería interesante realizar el signo de Nikolsky ya que esto nos podría orientar más hacia un pénfigo foliáceo.
    También creo que se debería complementar el histopatológico con una inmunofluorescencia directa, porque el problema que veo con el histopatológico es que las lesiones se ven más crónicas, lo cual podría dificultar el diagnóstico.

  6. Hola!
    Yo concuerdo con el diagnóstico propuesto por María Jesús ya que las lesiones como ya han comentado, son maculas despigmentadas asociadas a eritema en el plano nasal, lo que es una lesion clásica de LED. Como otros prediagnósticos podría pensar en penfigo eritematoso (presenta lesiones similares de despigmentacion nasal) o un penfigo foliaceo, tambien se podría tratar de una dermatitis actinica (dermatitis solar o por fotosensibilidad).
    El diagnóstico lo haria mediante una biopsia de piel la cual enviaria para la realizacion de un estudio histopatologico.
    Creo que al ser un cuadro leve en vez de inyecciones con corticoides (como fueron realizadas en 3 ocasiones) podría ser indicado un tratamiento en base a la aplicacion de corticoides topicos. Para esta terapia se recomienda comenzar con uno potente (por ejemplo Betametasona dipropionato al 0.05%) 3-4 veces al dia, disminuyendo la frecuencia a medida que mejoran las lesiones y sustituyendolo por un corticoide de menor potencia (ej. Hidrocortisona 1-2.5%) cuando el proceso este controlado (cada 24,36 o 48 horas). Además le recomendaría a los dueños que para evitar que el cuadro siga progresando eviten que Polo se exponga a las horas de mayor luz solar, les preguntaría cual es el bloqueador solar que le aplican y si es adecuado recomendaría que continuaran con esta medida preventiva.
    Saludos!

  7. Hola!!
    yo estoy de acuerdo con el diagnóstico propuesto por María Jesús ya que creo que se trata de un LED cuya lesion clasica son maculas despigmentadas asociado a una lesion eritematosa como lo es en el caso de Polo. Otros diagnósticos podrían ser Penfigo eritematoso (tambien asociado a despigmentacion nasal), Penfigo foliaceo (frecuente en perros) o dermatitis actinica (por luz solar o fotosensibilizacion). Para confirmar el prediagnóstico yo realizaría una biopsia de un area despigmentada y eritematosa la cual enviaría a estudio histopatológico.
    Con respecto al tratamiento, creo que en vez de inyecciones con corticoides (como las aplicadas en 3 ocasiones), al tratarse de un cuadro leve se podría recomendar el uso de corticoides topicos, el criterio a utilizar es: primero aplicar uno potente (por ejemplo betametasona dipropionato al 0.05%) 3-4 veces al día, disminuyendo su frecuencia a medida que mejoren las lesiones y sustituyendolo por un corticoide de menor potencia (por ejemplo hidrocortisona 1-2.5%) cuando el proceso esté controlado cada 24,36 o 48 horas. Tambien recomendaría a los dueños que evitaran la exposicion de Polo a las horas de mayor intensidad solar y preguntaría cual es el bloqueador solar que le están aplicando, si es adecuado recomendaría que continuaran su uso como medida preventiva ya que se describe que es frecuente la exacerbacion del proceso por la exposicion a la luz solar.
    Saludos!!

  8. Hola!

    Yo también estoy de acuerdo con que lo más probable que tenga Polo es Lupus Eritematoso discoide, y un poco para no repetir lo mismo quisiera poner en discusión el tema del tratamiento..

    Encontré que al parecer el tratamiento tópico no da resultados tan eficaces como la combinacion de tetraciclina y nicotinamida (también serviría para piogranulomas estériles y para onicodistrofia idiopática).

    También me gustaría proponer que se podría agregar como tratamiento en la casa para Polo la suplementación con ácidos grasos de cadena larga (tipo Omega 3s), por ejemplo de aceite de pescado, al parecer éstos han dado buenos resultados en estos casos por mejorar la función endotelial.

    Les dejo el link donde encontré parte de la info: http://www3.unileon.es/personal/wwdmvjrl/articulos/otrasnov.htm

    Saludos!

    Carolina Figueroa L.

  9. Estos correos me llegaron mientras estuvo caído el sitio
    Dejo claro que fue apenas un día y medio por lo cual NO es excusa el no haber participado

    Hola Doctora, por lo que alcancé a leer sobre el caso creo que se puede tratar de un lupus eritematoso discoide, ya que el paciente presenta una lesión delimitada con eritema y costras en el plano nasal, y no tiene una afección sistémica; además el hecho de que los dueños apliquen bloqueador solar debe ser por que la lesión se exacerba al exponer al paciente a la luz del sol. Descartaría pénfigo ya que no se observan vesículas, pero sería necesario un diagnóstico anatomopatológico para tener un resultado más certero.
    Este perro ha sido vacunado?? ya que este factor puede ser también una causa predisponente si se trata de vacunas con virus vivos modificados, además de los rayos ultravioleta.

    Voy a seguir intentando meterme al sitio para así poder hacer un mejor aporte, que se complemente con lo que han puesto mis compañeros.

    Atte.
    Patricia Vega Garrido.

  10. Este llegó el 3 de Septriembre

    Dra!, he tenido problemas para escribir en el blog desde ayer!, apreto el botón para comentar y no muestra lo que escribí… quería poner en discusión el tratamiento con tetraciclina más nicotinamida (sale en la página del Dr. Rejas López que da mejores resultados que la terapia tópica con corticoides) y también quería mencionar que podría ser beneficiosa la adición de ácidos grasos omega 3 como aceite de pescado al tratamiento de Polo…

    De todas maneras segurié intentando escribir, pero le cuento para que no piense que hay desinterés de todos los alumnos!, quizás a otros también les ha pasado..

    Saludos!!


    Carolina Figueroa Lopetegui
    6-2389104

  11. concuerdo con la descripcion de la lesion, y pienso tambien que el prediagnostico mas probable es LED por la ubicacion y tipo de la lesion,ademas que no presenta un cuadro sistemico. tambien podriamospensar en un penfigo foliaceo o eritematoso localizado, dermatitis actinica y menos probable un LES, ya que este es multisistemico.

    diagnostico:
    -biopsia del area despigmentada y no ulcerada–> para el estudio histopatologico. con este examen podemos diferenciarlo de los penfigos.
    – ANA para descartar LES.

    buenoy como tratamiento recomendaria en el caso que fuera LED terapia topica de corticoides, ya que este caso el leve y localizado, continuar con bloqueador solar y evitar exposicion a los rayos UV. tambien recomendaria la administracion de altas dosis de vitamina Eque se a visto que ha tenido buenos resultado en estos casos, aunque a las¡rgoplazo (1-2 meses).

    loque encontre sobre la accion de tetraciclina+ nicotinamida es:
    – tiene minimos efectos secundarios.
    -solo responden entre un 50-75 % de los casos (buenosresultados en LED).
    -administracion de 3 veces al dia.
    – se a desplazado el uso de esta combinacion por doxiciclina.
    – tambien es buena por quedisminuye la dosis de corticoides.

    lo encontre aqui….esta buena la pagina.

    http://tinyurl.com/mbqu7f

    dra: usted usa esta terapia (o vit. e) o solo corticoides topicos en el caso de LED (leve)

    gracias.

  12. Bueno, yo en realidad he intentado usar la terapia de doxiciclina con niacinamida. El problema es que, en Chile NO HAY niacinamida y hay que mandarla preparar a la farmacia a recetario magistral.
    Solo en casos muy complicados de LED hago biopsia para confirmar el diagnóstico , cuando tengo alguna duda respecto a que sea realmente LED. Los pénfigos son pustulares por lo que tiene que existir signos de que hubo pústulas.
    Eventualmente, algún caso que tenga demasiado costras y compromiso del plano nasal puede que haga biopsia, si no, simplemente intento con corticoides locales y bloqueadores solares. La Vitamina E también ayuda. Respecto al LES ES OTRO cuento totalmente diferente. Ese estúdienlo por su cuenta, es muy raro, afecta casi siempre a los Ovejeros Alemanes, pero en ese caso los signos cutáneos se ven algunas veces nada más, los signos sistémicos son muy graves y se debe diagnosticar con exámenes de sangre, orina, radiografías etc . El pronóstico es malo malo.
    Dra Balazs

  13. Hola !!!
    La verdad es que concuerdo con mis compañeras con que lo más probable es que sea LED ya que la típica lesion de esta enfermedad se ubica a nivel nasal en dondde en este caso se ven lesiones eritematosas y despigmentadas. Creo que si los propietarios de Polo le ponen bloqueador solar es para evitar algo y ese algo sería la exacerbación del cuadro.
    Se debería diferenciar el LED con pénfigo foliaceo y eritematoso, pero para esto la única forma de hacer un diagnóstico definitivo sería con una biopsia.
    En cuanto al tratamiento coincido con María José Gamonal en colocar corticoides topicos.

    Saludos !!!!

  14. Dominga: Me parece fantástico que coincidas con tus compañeras, pero “ya pasó la vieja” y el caso se cierra.

    Dra Balazs

  15. doctora:
    me quedaron dos sudas sobre el caso
    la primera es como diferencia en el examen clínico que sea un LED y no una dermatitis solar?, ya que por las fotos que vi de las lesiones no logro diferenciarlos, esto en el caso que no se haga una biopsia

    y la segunda es si existe la posibilidad de que sea una dermatitis de contacto por ejemplo por el plato de comida o por algun comportamiento “vicioso” del animal como puede ser raspar con la naris las puertas o pisos de alfombra,etc. que puede ser que el dueño no lo note ya que lo haga cuando esta solo.

    Me gustaría poder saber para poder hacer diagnosticos diferenciales probables y si no es asi descartarlos inmediatamente
    gracias de ante mano

  16. Valentina : Muy buenas tus preguntas. Vamos por parte.
    Efectivamente la biopsia es la única manera de tener una respuesta inmediata y segura. Sin embargo, uno como médico veterinario debe a veces poner en una balanza la urgencia de realizar un examen, mal que mal, invasivo como la biopsia, que, en esa zona debe ser con anestesia general, frente a la alternativa de llegar al diagnóstico con un tratamiento y, además, usar el criterio.
    Por ejemplo: la dermatitis actínica es una reacción de la piel blanca o despigmentada sin recubrimiento piloso suficiente que proteja. En este caso, le leve despigmentación de la trufa es consecuencia y no causa del problema. Además está afectada la piel con pelos del plano nasal, los pelos no son blancos originalmente .El dueño del perro me acaba de escribir y me mandó fotos del pero como está actualmente. Te las colocaré en el sitio ahora y verás como se ve la zona. Además respondió a la terapia con un inmunosupresor, el tacrolimus local.
    No puedo asegurarte que sea LED, sin embargo, me parece altamente compatible y lo que me interesa es que se haya mejorado y no demostrar que tengo razón.
    Si se agravara o el problema continuará no dudaría en hacer una biopsia.
    Lo de la dermatitis o alergia de contacto no me parece probable, el plato afecta el hocico y tampoco me parece una lesión por roce con una reja o algo similar.
    Sin embargo, todas tus observaciones son excelentes y así es como uno debe trabajar, planteándose alternativas diagnósticas e ir viendo con exámenes o en base a evolución o respuesta clínica cual es la etiología causante del problema. Eso es hacer medicina.
    Dra Balazs

  17. muchas gracias doctora me quedo muy claro ahora.

  18. Hola!! En las fotos se ve una mejoría notable en las lesiones que tenía Polo en el plano nasal y la trufa, ya no se ve la zona eritematosa y aparentemente le queda solo una zona despigmentada en el plano nasal.
    Sin embargo tengo una duda ya que, en el power point de enfermedades autoinmunes está indicado el tratamiento con Tacrolimus al 0.1% para casos localizados, encontré que es un antiinflamatorio tópico no esteroidal, cual sería su funcion en este caso? consigue una inmunosupresion como un corticoide de baja potencia o solo actuó como antiinflamatorio ya que las lesiones eran leves?
    muchas gracias!

  19. María José : No se´donde leíste lo que me dices. porque el tacrolimus es un inmunosupresor tópico , no un antiinflamatorio, revisa eso. Y estamos tratando un caso de patología autoinmune localizada., de modo que te debes haber informado erradamente

    Dra Balazs
    http://es.wikipedia.org/wiki/Tacrolimus

  20. Muchas gracias Dra. por la alcaración, veo que se trata de un macrólido con potente actividad inmunosupresora.
    Lo había leído en esta página:
    http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P7504.HTM
    pero al parecer fue un mal entendido, saludos!

  21. Dra Balaz:

    Me gustaria por favor contestara estas dudas que surgieron mientras estudiaba:

    1. por qué HS II III y IV son celulares si la II es por sistema del complemento (es citotoxica por adhesion del complemento a la celula) o , HS III es por deposito de inmunocoomplejos solubles siendo la IV la unica de tipo celular por los linfocitos T8 citotoxicos.
    2. por que ud dice que la meta del tto del prurito es bajar el umbral si al bajarlo lo hago mas sensible al prurito. no deberia decir subir el umbral? ¿no que umbral es valla para saltar, que mientras mas alto mas cuesta pasarlo?
    3. por que es dificil que un perro mayor de 7 años tenga atopia?¿ es mas comun en perros menores de 7 años? ¿ y entonces por que segun lo que tenemos de clases, la alimentaria puede presentarse antes que atopia?
    4. en que alergia hay otitis ceruminosa cronica con hiperqueratosis, en alimentaria (segun lo visto en clases) o en atopia? si atopia es HS I y la otitis tb es por HS I, por que segun lo grabado de su clase ud dice que otitis es la estrella en la alergia alimentaria.
    5. que diferencia hay entre eritema de pabellon intraauricular y otitis?
    6. por que las enfermedades autoinmunes son hipersensibilidad celular siendo que los penfigos son hipersensibilidad tipo II?

    Esperando la buena recepcion de estas dudas, se despide agradecidamente

    Yelile Haddad

  22. Yelile: 1.-La verdad es que, aceptando que tus preguntas son interesantes, me preocupa sobremanera el enfoque que le estás dando a tu estudio de dermatología. Yo fui bien clara que mi orientación y las preguntas que voy a hacer en la prueba son de casos CLÍNICOS PRÁCTICOS y algunos conceptos importantes pero no de teoría inmunológica. No te preocupes por si interviene una inmunidad humoral o celular, este tema corresponde a inmunología y da para mucho. Lo importante es que entiendas el mecanismo por el cual se produce la patología¿okay? . Otro día nos sentamos y hablamos del tema que da para largo, existen diferentes clasificaciones, la más importante, es la tipo I, II , III y IV.No está mal que te intereses pero céntrate en lo que estamos viendo ahora por un asunto de tiempo, sería ideal tener integradas las asignaturas.
    2.-No se lo que habrás grabado o quizás no fui clara pero me refería a bajar EL PRURITO del perro( o la INTENSIDAD del prurito)BAJO el umbral del prurito que ese perro tiene. Pero obviamente en términos prácticos(nuevamente lo práctico) uno LO QUE HACE es bajar la intensidad del prurito de modo que quede DEBAJO DEL UMBRAL¿Okay? Porque yo no se como se sube el umbral del prurito, generalmente ese se mantiene fijo en el individuo, el que baja o sube es el prurito.
    3.-La atopia es menos probable en perro viejos(no imposible)porque , si el perro vive en el mismo ambiente siempre, es más difícil que se haga alérgico tan tarde a un alergeno que ha estado siempre en el ambiente.La cosa cambia se se cambia de ambiente.
    Respecto a la alergia alimentaria, está además el hecho que existen mecanismos NO inmunológicos que pueden intervenir en producir reacciones cutáneas indistinguibles clínicamente de las producidas por mecanismos inmunológicos y que es más frecuente y posible que cambien al perro el alimento.
    4.-Fui clara que EN LAS DOS alergias los signos clínicos son similares y se puede encontrar otitis en ambas. En mi experiencia comenté que la encontraba con mucha frecuencia en alimentaria. La medicina no es matemática, blanco o negro pero pueden haber ciertas tendencias o cosas que uno ve en la práctica.Pero no se de donde sacaste que solamente se ve otitis crónica hiperqueratósica….ese fue un EJEMPLO que les mostré. La otitis se hace crónica CON EL TIEMPO, si no se trata, pero comienza siendo simplemente eritematosa y después puede complicarse con infección y signos de cronicidad.
    No se a que te refieres con que la otitis es HS1. La otitis no es una alergia, es un término que describe una inflamación del oído que se puede deber o formar parte de los signos clínicos de una alergia porque el oído está recubierto de piel y es la piel la principal afectada en caso de las alergias que estudiamos.
    en clase de dermatología.
    Respecto a tu pregunta sobre el pabellón intraauricular¿?(auricular) vas a tener que revisar la anatomía del oído,: existe el oído externo constituido por el pabellón auricular, el conducto vertical y el conducto horizontal, el oído medio y el interno con sus estructuras Por lo tanto si se inflama solamente el pabellón auricular , es el comienzo de una otitis externa, puede estar afectado además el conducto vertical y el horizontal, depende del grado de complicación, puede ir avanzando, cosa que pasa si no se trata bien desde el comienzo.
    Bueno, si te quedan dudas sigue escribiendo y deja lo de inmunología para una conversación más larga más adelante.
    cariños